Überarbeitung der Heilmittel-Richtlinie: Neue Diagnoseliste für langfristigen Heilmittel-Bedarf

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Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat am 19. Mai 2016 die langfristige Verordnungsmöglichkeit von Heilmitteln neu geregelt.

Der Grundsatz bleibt: Ein langfristiger Heilmittelbedarf im Sinne von § 32 Absatz 1a SGB V ergibt sich aus der sich aus der ärztlichen Begründung ergebenden Schwere und Langfristigkeit der funktionellen/strukturellen Schädigungen, der Beeinträchtigungen der Aktivitäten und dem sich daraus nachvollziehbar ergebenden Therapiebedarf mit Heilmitteln. Hierzu wurde in der Heilmittel-Richtlinie ein neuer § 8a eingeführt.

Neuerungen ergeben sich aus Änderungen in den Diagnoselisten, die bisher entweder als Anlage 2/ Liste über Diagnosen mit langfristigem Heilmittelbedarf im Sinne von § 32 Abs. 1a SGB V und – für alle anderen Verordnungen außerhalb des Regelfalls –  als Anlage 1/ Liste der Praxisbesonderheiten nach § 84 Abs. 8 SGB V als Anlagen zum Merkblatt des G-BA zur Langfristverordnung geführt wurden.

Zur Diagnoseliste mit einem langfristigen Heilmittelbedarf im Sinne von § 32 Abs. 1a SGB V

Bisher enthielt die Diagnoseliste mit einem langfristigem Heilmittelbedarf im Sinne von § 32 Abs. 1a SGB V keine rheumatischen Erkrankungen.

Der Patientenvertretung im Gemeinsamen Bundesausschuss ist es nunmehr gelungen, für einige schwere rheumatische Erkrankungen mit funktionellen/strukturellen Schädigungen einen langfristigen Heilmittelbedarf durchzusetzen.

Dazu gehören

M05.0Felty Syndrom
M07.1Arthritis mutilans
M08.1Juvenile Spondylitis ankylosans
M08.2Juvenile chronische Arthritis, systemisch beginnende Form
M32.1Systemischer Lupus erythematodes mit Beteiligung von Organen oder Organsystemen
M32.8Sonstige Formen des systemischen Lupus erythematodes
M34.0Progressive systemische Sklerose
M34.1CR(E)ST-Syndrom
M45.0-Spondylitis ankylosans

Für diese Diagnosen wird ein notwendiger Behandlungsbedarf für einen längeren Zeitraum ohne Unterbrechung angenommen. Hier ist künftig kein Antrags- und Genehmigungsverfahren mehr notwendig (vgl. § 8a Abs. 2 Heilmittel-Richtlinie).

Zur Diagnoseliste der besonderen Versorgungsbedarfe

Die Diagnoseliste der besonderen Verordnungsbedarfe löst die bisherige Anlage 1/Liste der Praxisbesonderheiten nach § 84 Abs. 8 SGB V ab. Die darauf gelisteten Diagnosen können Ärzte bei den Wirtschaftlichkeitsprüfungen geltend machen.

Die bislang in der Anlage1/ Liste zu den Praxisbesonderheiten aufgeführten rheumatischen Erkrankungen sind in der Diagnoseliste der besonderen Verordnungsbedarfe weiterhin enthalten. Diese Liste (Stand 2015, siehe Anlage) finden Sie im Internet auf den Seiten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (www.kbv.de) unter den Stichwort „Rahmenvorgaben nach § 106b Abs. 2 SGB V für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen als Anhang 1 zur Anlage 2“. Bei dieser Liste gilt bei einigen Krankenkassen ein Genehmigungsvorbehalt.

Die Genehmigung zum langfristigen Heilmittebedarf kann unbefristet erfolgen. Eine eventuelle Befristung kann mehrere Jahre umfassen, darf jedoch ein Jahr nicht unterschreiten. Der Beschluss des G-BA ist dem Bundesministerium für Gesundheit (BMG) zur Prüfung vorgelegt und tritt nach Nichtbeanstandung und Bekanntmachung im Bundesanzeiger frühestens zum 1. Januar 2017 in Kraft.

Weitere Informationen finden Sie auch auf den Seiten des G-BA https://www.g-ba.de/informationen/beschluesse/2590/.